航空新聞— 復興航空澎湖空難事故調查報告

飛航安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:復興航空公司GE 222航班於馬公機場20跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區飛航事故調查報告。

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民國103年7月23日,復興航空公司一架機型ATR72-212A(ATR72),國籍標誌及登記號碼B-22810,由高雄國際機場起飛執行GE 222定期班機載客任務,目的地為澎湖馬公機場。機上載有正、副駕駛員各1人、客艙組員2人與乘客54人,共計58人。臺北時間1906時,該機撞擊馬公機場20跑道頭東北方約850公尺處之地障,隨後墜毀於該地障東南方約200公尺處之西溪村外圍住宅區。事故當時,飛航組員正實施馬公機場20跑道特高頻全向導航臺(VOR)非精確進場。強烈撞擊與隨後引發之火勢導致航空器全毀,10名乘客生還,另地面居民有5人輕傷。

本次事故係歸因於可控飛行撞地(CFIT),亦即航空器於適航情況下,因飛航組員缺乏近地警覺之操控,非蓄意撞擊地障。飛航組員未遵守標準作業程序,於未獲得辨識跑道環境所需之目視參考下持續進場,並將航機下降低於最低下降高度(MDA)。調查報告指出與此事故的可能肇因有關之因素,以及其他安全因素,包括事故飛航組員、復興航務作業與安全管理、天氣資訊之提供、軍民合用機場之協調,以及交通部民用航空局(民航局)監理業務等相關因素。

本會為負責調查民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關,依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:法國航空器失事調查局、加拿大運輸安全委員會、美國國家運輸安全委員會、ATR飛機公司、加拿大普惠公司、美國漢威公司、交通部民用航空局、國防部及復興航空股份有限公司。本調查報告於105年1月26日本會第41次委員會議審核通過後發布。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果,獲得之調查發現共計46項,改善建議共計29項,如下所述。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」


事故航機於馬公機場進場時,飛航組員未遵照已頒布之20跑道非精確儀器進場程序,亦即有關最低下降高度(MDA)之要求。正駕駛員(操控駕駛員)於儀器天氣情況(IMC)下,未獲得所需之目視參考,操控該機下降低於330呎之最低下降高度。

事故航機通過誤失進場點(MAPt)前後,高度維持約168至192呎之間。兩位駕駛員花費約13秒時間試圖目視尋找跑道環境,而未依已頒布之程序於通過誤失進場點或在此之前,執行誤失進場程序。

事故航機下降低於最低下降高度(MDA)後,因駕駛員操作及天氣狀況之因素,向左偏離進場航道並增加下降率。飛航組員於進場最後階段對該機之位置喪失狀況警覺,未及時察覺並改正該機危險之飛行路徑,以避免撞擊地障。

事故航機最後進場階段,雷雨情形加劇,最大雨量達每分鐘1.8毫米,跑道視程(RVR)隨之下降至500公尺。此一能見度之降低,對於飛航組員於進場階段為了辨識跑道環境而獲得所需目視參考之可能性,具有顯著影響。

飛航組員之協調、溝通以及對威脅與疏失之管理皆有不當,危及該航班之飛航安全。副駕駛員對於正駕駛員將航機下降至低於最低下降高度(MDA)之操作,未表示異議或提出質疑,反而配合正駕駛員進行低於最低下降高度之進場。此外,副駕駛員未察覺該機偏離已頒布之儀器進場航道,或意識到偏離程序的操作可能增加可控飛行撞地(CFIT)事故之風險。

飛航組員於該機高度72呎、飛越誤失進場點0.5浬時,始決定重飛,致無法避免飛機撞擊地障。

重飛決定下達後2秒,該機於飛航組員操控下撞擊馬公機場20跑道頭東北方850公尺處之樹叢,航機受損後撞毀於附近民宅區。強烈撞擊力道及隨後引發之火勢,導致組員與大多數乘客罹難。

飛航紀錄器資料顯示,事故航班中,飛航組員之操作屢屢違反標準作業程序(SOPs)。飛航組員屢屢不遵守標準作業程序之行為形成一種操作文化,對高風險之操作司空見慣,並習以為常。

飛航組員未遵守標準作業程序(SOPs)之作法,致該機喪失與障礙物應有之隔離,亦使進場程序所設想之安全考量及風險管控失去效用,提高可控飛行撞地(CFIT)之風險。

事故當時馬公機場受麥德姆颱風外圍雨帶影響,天氣狀況為大雷雨,能見度及風向風速有顯著之變化。


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